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简论对医院内部控制问题的思考

  一、医院内部控制的现状

  我国企业的内部控制建设体系较西方国家起步较晚,在开展的卫计系统专项整治行动中,一批批领导干部管理松懈,铺张浪费,医务人员营私舞弊等违法违纪案件浮出水面,既损害了人民群众的切身利益,也影响了党和政府的形象。透过现象看本质,究其原因,内部控制体系存在局限性是导致医疗卫生系统风险事件频发的主要因素。

  1.控制环境薄弱。控制环境是医院在长期发展过程中形成的,是全体人员对行为准则的群体认识所奉行的道德价值观念,它是医院的灵魂和文化,对自觉性产生巨大的推动力。目前医院控制环境薄弱,对内部牵制认识不足,内部控制变成了”稻草人”,成了摆设。

  2.内外风险多样化。医疗市场的风险无处不在,医疗事故引起的巨额赔偿、管理层重大决策的失误、同业竞争导致人才和患者的流失、法律和监管环境的变化,药品差价补偿难以弥补医疗成本的上升等等。以上风险事件一旦爆发,将影响医院正常的诊疗活动。

  3.控制活动设计不适当。控制活动是以风险评估为依据,为控制风险所采取的针对性措施,是确保领导层的指令得以执行的手段。医疗单位大多数控制活动缺陷主要表现在:编制有限,人员配备不足,一人多岗、不相容职务混岗现象严重;有些关键岗位一呆就是好几年,不但心生厌倦,消极应对,还会形成各种裙带关系,给错误和舞弊创造了机会;授权不明或是没有授权,存在决策一言堂,花钱一支笔现象;电子信息在提高工作效率的同时,也会不留痕迹地被修改和删除,数据安全性受到严重威胁。

  4.没有建立有效的沟通渠道。当前医患关系空前紧张,双方矛盾不断升级。究其原因,很大程度是制度建设中缺乏沟通机制,部分医护人员不履行知情同意告知制度,与患者沟通不协调、不到位,未遵守保密约定。医务人员换岗时,未做好病人生命体症的交接工作,使患者治疗延误,带来的直接影响是”小闹小赔,大闹大赔”,让医院背上沉重的经济负担。

  5.缺少监督。由于体制、机制问题,未设内部监督岗位,或是监督岗位隶属于财务,缺乏独立性,难以开展工作。又比如,内部控制本身存在固有的局限性,它由人设计且由人执行,因为缺少适当的监督,管理人员在行使职能时,可能滥用职权,蓄意舞弊。或处在不相容岗位上的人可能相互串通、勾结,以达到侵占和挪用组织财产的目地,极大损害了组织利益。

  除了以上内在原因,随着卫生体制改革的深化,更多的社会资本参与到卫生事业中来,民营医院大量涌现。要想在竞争中脱颖而出,加强和完善医院的内部控制制度已经刻不容缓。

  二、建立内部控制的指导原则

  1.相互牵制原则。相互牵制是内部控制的精髓。两个或两个以上部门或人员同时犯错的可能性低于单个人或部门。所以避免由一人办理货币资金全过程,部门及人员要相互制约,相互监督,预防或检查错误和舞弊的发生。

  2.成本效益原则。在市场经济环境下,经济效益始终是企业追求的首要目标。设计内控要树立成本效益观念,将建设内控的投入与产出对比分析后作出决策,合理保证组织利益最大化。

  3.全员参与原则。单位的一切工作都要通过人的活动去实现、去完成,领导者要以身作则,调动员工的积极性,带头参与制度建设与执行。员工要发扬主人翁责任感,使其聪明才智在参与中充分发挥,以实现组织目标为己任。

  4.因地制宜原则。再好的政策法规都只是一个纲领性的文件,对一个组织单位而言,制度没有现成的,不可能拿来就用。单位要根据自身的实际情况,制定既全面又重要、切实可行的内部控制制度,且要根据环境的变化,进行持续不断地改进。

  三、规范医院内部控制的建议

  1.完善控制环境。控制环境是内部控制的基石,是内部控制产生预期效果的保证。单位负责人的综合素质、员工的文化水平、道德观念、价值取向都是内部控制重要的环境因素,增强员工的思想道德素质,同时建立奖励、激励机制,让组织中的每一个人,都对内部控制负有责任,促使其自觉维护和改善内部控制。坚持制度面前人人平等,没有例外,坚决维护内控制度的权威性,且以长效化、常态化传播下去。

  2.进行全面的风险评估。医院应以市场需求的变化,技术发展趋势,行业及竞争对手的状况,自身的优势和劣势为依据,综合考虑风险评估过程。以风险为导向,找出管理制度上的缺陷,分析要保护的资产面临的威胁,危险发生的可能性及一旦发生会给组织造成多大的影响。主动识别经营环境中的各种变化,对那些影响组织目标实现的高风险领域予以重点关注,三重一大(即重大问题决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用)事项必须由领导班子集体决策和审批。对供应商的信用、履约能力进行信用评级,避免信用不足而违约。对医疗风险准备金要合理估计、科学计提、专款专用。适当增加预防成本,可以大大降低整个成本。通过识别、评估和有效应对存在的各种风险,提高医院抗风险能力。

  3.完善控制活动。单位应当根据风险评估结果,结合业务性质和复杂程度以及人员素质合理设计内部控制制度,使管理层的指令得以恰当执行。不相容职务分离控制、定期轮岗控制、限制接触控制要在预算、审批、经办、记录、保管、验收等环节贯彻执行,各岗位各负其责、各司其职,促进人才合理配置,降低舞弊和不当行为的发生。涉及利害关系人的要进行回避,消除亲属聚集所产生的弊端。对涉及保密的岗位,上岗、离岗都要作出限制性规定。按照常规授权和特别授权的规定,明确权限范围、审批程序和相应责任,不能越权、错位,规范权利运行。

  4.畅通沟通渠道。信息与沟通是控制的载体,是各部门获得在业务执行中所需的信息,同时交换这些信息的过程。单位可以通过会议和网络建立沟通渠道,使管理层的指令传达到每一名员工,让员工充分履行职责。领导层也能及时获得反馈信息,以便采取适当的进一步决策。通过信息在纵向、横向,内部、外部畅通无阻地传递,使全体人员都清楚自己做事的意义,从而发挥其积极性和创造性。同时医患本是一个利益共同体,用仁厚、友善做推心置腹的交流,比任何强硬或暴力更容易解决问题。用我们的关爱换取患者的理解,减少医患纠纷带来的各种损失。

  5.加强内部监督。监督是控制健全有效运行的重要保证。对控制的监督最有效的形式是建立独立的内部审计部门,定期或不定期查找影响目标实现的各种不足和漏洞。内审部门要充分发挥监督效力,通过持续动态的监督和单独的评价,按照适当的报告程序将发现的问题不受限制地送达领导层,提出富有建设性的意见和纠正措施,协助相关部门改善经营管理,提高经济效益。设立监督举报热线,鼓励员工对明令禁止的活动进行报告,组织要对违反行为规范的情形给予严厉的惩戒,维护内部监督部门和人员的权威性,切实遏制经济活动中的各种违规现象。

  四、小论

  内部控制设计、评价、改进是一个长期反复的过程,尤其是控制环境、控制活动的内部牵制力量并非短期就能形成,它需要全体人员长期不懈地努力。医院要把内控要素与实际经营情况紧密结合,把内控思想作为医院文化广泛传播,从而使医院步入又好又快的发展轨道,获得经济效益和社会效益的最大化。