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辨析政府基本医疗保险事权

经过30 年的改革探索,我国已经基本建立起覆盖城乡居民的三大基本医疗保险制度。当下,正以”增强公平性、适应流动性、保证可持续性为重点”,加快整合城乡三大基本医疗保险制度。制度整合中,政府医保事权的整合是难中之难。特别是政府基本医疗保险事权在中央与地方之间、部门与部门之间应该如何划分则是急需解决的难题。然而,学术界相关政府医保事权的研究几乎空白,仅有个别研究者在研究政府事权问题时对政府的医保事权进行蜻蜓点水、浮皮潦草式的研究,无以指导政府基本医保事权的整合。因此,研究政府基本医疗保险事权缘起、内容,以及我国政府医保事权存在的问题及其对策就十分必要。

一、政府基本医疗保险事权的缘起

政府事权是依据政府职能产生的,通过法律授予的,管理国家具体事务的权力。政府的基本医疗保险事权就是指政府由于承担着处理基本医疗保险事务的责任,为了完成这项责任,经过法律的授予,政府拥有了处理基本医疗保险事务的权力。政府事权产生于政府的职责,同样政府的基本医疗保险事权产生于政府所承担的处理基本医疗保险事务的职责。因此,我们要探究政府基本医疗保险事权的缘起,其实就是探讨政府承担处理基本医疗保险事务职责的原因。这一原因主要包括以下三个方面。

(一)现代政府承担着保证公民享受基本医疗服务的责任

首先,从现代政府产生的目的来看,无论是近代的社会契约论、马克思关于国家政府的理论,还是现代的各种政府理论,都主张政府的权力来源于人民,人民将自身的权力交给政府的目的在于保护人民的利益,满足人民的要求,使人民生活得更加幸福。政府产生的最基本的目的即在于保证人民的生存安全,而基本医疗服务则是关系人民生存的重要问题。因此,政府有义务保证人民享受到基本医疗服务。

其次,从公民个人应对疾病风险的能力来看,疾病风险的客观性、损失性和不确定性,使个人必然面对疾病风险并遭受损失。在现代社会,个人抵御疾病风险的能力确实有所差别的,并不是所有人都能承受。同时,由于疾病风险的外部性和社会性,如果个人不能抵御疾病的风险,享受到基本医疗服务,国家或社会也会遭受损失。因此,政府必须帮助那些无法享受到基本医疗服务的个人,保证其能享受到基本医疗服务。

(二)基本医疗保险是政府保证公民享受基本医疗服务的有效途径

之所以说基本医疗保险是政府保证公民享受基本医疗服务的有效途径,是因为相较于政府直接向民众提供基本医疗服务和发展商业性医疗保险来说,基本医疗保险具有更好的效果。首先,相较于向民众提供基本医疗服务,基本医疗保险具有明显优势。国内外的实践证明政府直接向民众提供基本医疗服务存在严重弊端。一方面可能严重影响到医疗服务市场的正常发展,使基本医疗服务市场失去应有的活力,另一方面也使政府面临严重的行政和财政负担。而基本医疗保险则能巧妙地避免这些麻烦。它具有保险的一般特征,特别是商业性医疗保险的一般特征,能够不损害医疗服务市场的活力和效率,同时它可以交由第三方机构运行和保险基金多方筹资和偿付也减轻了政府的行政和财政负担。

其次,相较于商业性的医疗保险,基本医疗保险也具有优势。商业性的基本医疗保险的营利性使之存在着逆向选择。主要表现就是对于参保人的有选择性、保险项目的选择性还有就是力求保险基金的最大剩余。从而使之无法满足人民的基本医疗服务需求。而基本医疗保险的社会性和强制性使之能够覆盖全民,保障基本医疗服务和最适合的基金结余。

(三)基本医疗保险的特性也需要政府的介入

如上所述,基本医疗保险的特性使基本医疗保险成为政府保证公民享受基本医疗保险服务的有效途径,同样的基本医疗保险的这些特性也使基本医疗险需要政府的介入。

首先,基本医疗保险的强制性和全民性需要政府来保证。一方面,由于基本医疗保险的强制性,需要政府的行政保证,需要政府制定并执行相关的法律法规。另一方面,基本医疗保险费用并不是所有人都能够负担,因此也需要政府的财政保证。

其次,基本医疗保险的非营利性和基础性需要政府来保证。基本医疗保险是一种非营利性的社会医疗保险,不同于商业性的医疗保险,它不是以营利为目的的。因此,很少有商业性的保险机构愿意提供基本医疗保险服务。只有通过政府来主导,设立基本医疗保险,并对之进行适当的管理和监督,保证其非营利性和基础性。

再次,基本医疗保险的风险需要政府保证。基本医疗保险是以保险基金来对参保人所面临的疾病风险进行偿付,补偿参保人的经济损失。当疾病大规模爆发,需要保险基金进行偿付时,保险基金就面临枯竭的危险,从而危及医疗保险的存续。此时就需要政府通过财政手段来对保险基金进行补偿,保证基本医疗保险基金的有效运转,从而维持基本医疗保险的正常运行和存续。

二、政府基本医疗保险事权的内容

政府基本医疗保险事权产生于政府处理基本医疗保险事务的职责。那么政府所拥有的基本医疗保险事权的基本内容也是由政府所承担的基本医疗保险职责决定的。因此,我们可以依据政府所承担的基本医疗保险职责来确定政府基本医疗保险事权的基本内容。

(一)政府所承担的基本医疗保险职责

为了更好地保障公民享有基本医疗服务,享受到更好的基本医疗保险服务,政府应当主动承担以下职责。

第一,建立和完善基本医疗险制度。要使公民享受到基本医疗保险服务,首要的就是建立基本医疗保险制度。由于基本医疗保险的非营利性、全民性、基础性和强制性,基本医疗保险不可能由商业性的或者第三方机构来建立,而应该由代表全民的政府通过法律法规或政策的形式来建立。同时,基本医疗保险制度不是一成不变的,它的建立和完善也不可能是一蹴而就的。随着国家经济的发展、政治的调整、文化的转变、居民收入水平和生活方式的改变、医疗水平和方式的变化,基本医疗保险制度的基本内容都要随之发生变化,这也只有政府才能既在制度建立之初把握这些复杂的情况,又能在制度建立之后察觉这些情况的变化,及时调整相关的法律法规和政策。

这一职责主要包括:参保对象的确立和更改;基金筹资模式、水平和方式的确定和更改;待遇支付模式、方式和水平的确定和更改;组织管理和经办服务机构的确立和更改等。

第二,管理和监督基本医疗保险制度的日常运行。这是政府承担的另一项重要的基本医疗保险职责。由于基本医疗保险具有医疗保险的一般特性,因此,它的具体的运行即保险费的收缴、保险项目的确认和保费的偿付等都可以通过委托—代理的方式由第三方机构来完成,不需要政府具体承担。但是,基本医疗保险的特性和对于一国政治、经济、社会的发展所具有的重要作用决定了政府必须对其日常运行实施有效地监督和管理,保证基本医疗保险制度在具体的运行过程中,能够使公民切实地享受到基本医疗保险服务。

政府基本医疗保险管理职责主要包括:经办机构管理、基金管理、信息管理、服务管理等。政府基本医疗保险管理职责主要包括:对参保单位的监督、对定点医疗机构的监督、对参保人的监督、对社会医疗保险经办机构的监督。

第三,保证基本医疗保险基金的合理运转。基本医疗保险之所以能够保证全民享受到基本医疗服务,就是因为公民的基本医疗消费可以通过保险基金来得到偿付。因此,基本医疗保险基金的合理运转对于基本医疗保险的存续有着至关重要的作用。政府作为基本医疗保险制度的建立者和管理者必须保证基本医疗保险基金的合理运转。

这一职责主要包括:管理和监督基金的日常运行、投资运营结余基金、补偿亏损基金等。

(二)政府基本医疗保险事权的基本内容

如上文所说,基本医疗保险事权来源于政府的职责,因此,我们可以依据上述政府所承担的职责确定政府所拥有的基本医疗保险事权。

第一,建立和完善基本医疗保险制度的权力,即基本医疗保险相关的法律、政策的制定权。

第二,管理和监督基本医疗保险制度运行的权力,即基本医疗保险的运行管理和监督权。

第三,保证基本医疗保险基金合理运转的权力,即基本医疗保险基金管理监督权、结余资金投资运营权和资金补偿权。

三、政府基本医疗保险事权的特性

明确政府基本医疗保险事权所具有的特性,是理解政府基本医疗保险事权的重要步骤,也是明确政府基本医疗保险事权划分的关键所在。

第一,政府基本医疗保险事权的可变性。政府的基本医疗保险事权并不是一成不变的,而是随着国家经济的发展、政治的调整、文化的转变、居民收入水平和生活方式的改变、医疗水平和方式的变化,政府的基本医疗保险事权也会发生改变。这种变化主要表现在两个方面,一是基本医疗保险事权内容的变化,即政府所拥有权力的增减;二是基本医疗保险事权划分方式的变化,即不同政府部门和不同层级的政府所拥有权力的变化。

第二,政府基本医疗保险事权的法定性。现代各国都强调法治的重要性,都主张权力的享有是以法律的形式确立的。这样既能保证权力的稳定性,又能保证权力所有者受到法律的约束。同样的政府的基本医疗保险事权也是由法律所确定的,这主要表现在两个方面。一方面,政府基本医疗保险事权的基本内容和划分方式是由法律或政策所确定的,各级政府所行使的基本医疗保险事权都是法律所授予的,必须依法行使,不得越位或缺位。另一方面,政府基本医疗保险事权内容和划分方式的更改也必须依照相关法律程序,不得随意更改。只有突出了基本医疗保险事权的法定性,才能保证基本医疗保险事权的各项内容得到落实,从而保证公民能够享受到基本医疗服务。

第三,政府基本医疗保险事权的有限性。政府对于基本医疗保险事务的干预是有限的,政府介入的目的并不是全盘接管基本医疗保险事务,而是来补充基本医疗保险自身发展中存在的不足,规范基本医疗保险的运作,保证公民能够享受到基本医疗保险服务。这种有限性主要体现在两个方面:一方面是指政府基本医疗保险事权的内容是有限的,另一方面是指每一层级政府所拥有的基本医疗保险事权的内容是有限的,这不仅体现在各级政府仅仅拥有本辖区内的基本医疗保险事权,而且体现在各级政府所享有的基本医疗保险事权的数量也是有限的。

第四,政府基本医疗保险事权的横向集权性和纵向可分散性。横向集权性是指基本医疗保险事权在同一级政府部门中不应该分散于多个行政部门,而应该统一于一个部门。由一个部门统一行使基本医疗保险事权有利于基本医疗保险事务的统一管理和监督,减少了部门利益分割所带来的行政成本高和效率低的问题。

纵向可分散性是指基本医疗保险事权可以根据事权的影响范围和重要性由不同层级的政府分散行使,即中央政府与地方政府分别享有不同层级的基本医疗保险事权或重点行使某项基本医疗保险事权。这既是由基本医疗保险事权的不同层级和内容所决定的,也保证了事权行使的有效性。

综上我们对于政府基本医疗保险事权有了一个基本的认识,在此基础上我们可以进一步就政府基本医疗保险事权的划分进行研究,结合事权划分的理论和国内外基本医疗保险事权划分的经验,就当前我国政府基本医疗保险事权划分提出符合国情的可行性的政策建议。